Sõidukikahju hüvitise taotlus

Palun hüvitada kahjujuhtumi läbi tekkinud kahju

liikluskindlustuse lepingu alusel kahju põhjustaja kindlustusandjal	sõidukikindlustuse lepingu alusel
liikluskindlustuse lepingu alusel kahjustatud isiku kindlustusandjal

Nõuan kahju hüvitamist allmärgitud kindlustusandjalt

BTA	ERGO	Gjensidige
If	Inges	LHV
Liikluskindlustuse Fond	PZU	Salva
Seesam	Swedbank

Kahjustatud isik (sõiduki omanik või liisinguvõtja)
Ees- ja perekonnanimi / nimetus
Isiku- või registrikood
Esindaja	Isikukood
E-post	Telefon
Kahjujuhtum
Toimumise koht	Aeg
Tänav, maja nr, tee, ristmik, asula; maantee, km, maakond	Kuupäev, kellaaeg
Osalenud sõidukid ja isikud
Minu sõiduk (A)	Liiklusõnnetuse põhjustaja
Mark ja mudel	Reg. märk
Juhi nimi	Telefon	Isikukood
Teine sõiduk (B)	Liiklusõnnetuse põhjustaja
Mark ja mudel	Reg. märk
Juhi nimi	Telefon	Isikukood
Kas osalised on ühel meelel, kes põhjustas liiklusõnnetuse?	Jah	Ei	Kas kokkulepe on vormistatud kirjalikult?	Jah	Ei
Kas juhtumist teavitati häirekeskust numbril 112?	Jah	Ei	Kas Politsei käis kohal?	Jah	Ei
Lühikirjeldus
Juhtumi skeem (sõidukite või muude esemete asukohad, tänavate nimetused jmt) palume lisada eraldi.
Kahju
Juhtumi tagajärjel tekkinud kahju kirjeldus
Hüvitis palun maksta
vara taastajale	kahjustatud isikule
kahjustatud isiku pangakonto ja pank
Kas kahjustatud isik saab sõiduki taastamise või asendamise kulult käibemaksu riigilt tagasi?
Jah, täies mahus	Jah, osaliselt	Ei
Muud asjaolud, sh näiteks tunnistajad ja nende kontaktandmed vmt.
Kas sõiduki juht oli liiklusõnnetuse ajal alkoholi- või narkojoobes või tarbis alkoholi või narkootikume peale liiklusõnnetust ja enne liiklusõnnetuse vormistamist?	jah	ei
Kas kindlustusjuhtumi tagajärjel sai keegi kehavigastuse või hukkus?	jah	ei
Kas kindlustushüvitise summa ületab eeldatavalt 10 000 eurot?	jah	ei
Teadmiseks	Kui sama juhtumiga seoses on kannatanul muid kindlustuslepingust tulenevaid nõudeid kindlustusandja vastu, siis tuleb esitada eraldi nõue kindlustusandjale. Käesolev vormi on koostatud Eesti Liikluskindlustuse Fond ja Eesti Kindlustusseltside Liit. Vorm on eelkõige mõeldud sõidukikahju hüvitise taotlemiseks läbi kindlustusandja koostööpartneriks oleva autoremondiettevõtte.
Kahjustatud isik või tema esindaja	.
Allkiri	Kuupäev